보건복지
[국회의원 박희승 보도자료] 환자안전사고 10건 중 1건은 ‘중등증·중증·사망’
- 작년 사고 2019년 比 1.7배 증가, 최근 6년간 84,849건 달해
- ‘영구적 손상’ 323명, ‘사망’ 713명 위해 수준 심각
- 흡입용을 정맥으로 주입해 사망, 약물 급속 주입으로 중환자실
- 박희승 “사후적 분석에서 사전적 예방으로 나아가야”
❍ 병원 등 의료기관 내 환자안전사고가 급증하고 있는 것으로 나타났다.
❍ 박희승 국회의원(더불어민주당, 남원장수임실순창, 보건복지위)이 의료기관평가인증원으로부터 제출받은 자료를 분석한 결과, 2019년부터 올해 6월까지 ‘환자안전법’에 따른 환자안전사고는 총 84,849건이 보고했다. 특히 2019년 11,953건에서 지난해 20,273건으로 1.7배 증가했으며 올해도 6월 기준, 10,738건으로 지난해 수준을 넘어설 것으로 보인다[표1].
❍ 위해 정도별로 살펴보면 8,964건(10.6%)은 중등증 이상의 위해를 입었다. 환자가 △장기적 손상을 입어 입원기간이 연장되거나 추가 수술 및 처치 등의 중재가 필요한 ‘중등증’은 7,928건(9.3%), △영구적 손상을 입어 퇴원 시 장애가 나타나거나 생명을 유지하기 위한 중재 또는 수술이 필요한 ‘중증’이 323명(0.4%)으로 보고됐다. 심지어 ‘사망’한 경우도 713명(0.8%)에 달했다[표1].
❍ 사고 종류별로는 낙상 34,448건(40.6%), 약물 34,389건(40.5%)이 대다수였다. 이어 검사 3,234건(3.8%), 상해 1,674건(2.0%), 처치·시술 1,073건(1.3%), 수술과 진료재료가 각각 896건(1.1%) 순이었다[표2].
❍ 발생 장소별로는 입원실이 34,597건(40.8%)으로 가장 많았고, 외래진료실 19,038건(22.4%), 복도 3,995건(4.7%), 검사실 3,789건(4.5%) 순이었다. 그밖에 중환자실도 2,303건(2.7%), 응급실 1,676건(2.0%), 수술실도 1,544건(1.8%)의 안전사고가 발생했다[표3].
❍ 안전사고에 따른 조치 유형별로는 보존적 치료 25,667건(15.7%), 교육 25,145건(15.4%), 처방변경 21,510건(13.2%), 추가 검사 20,526건(12.6%) 등이었으며 수술·시술 3,925건(2.4%), 전문심장 소생술도 395건(0.2%) 등에 달했다[표4].
❍ 일례로 호흡 곤란으로 입원한 환자에게 흡입용으로 처방된 에피네프린을 정맥으로 주입하여 사망했고, 의약품 주입펌프 조작 오류로 약물이 급속 주입되어 중환자실로 이동하는 사고 등도 발생했다.
❍ 박희승 의원은 “아파서 찾은 병원에서 되레 병을 얻어가는 일은 없어야 한다. 안전사고의 사후적 분석에서 더 나아가, 유사사례의 재발을 방지하고 예방을 지원해야 한다. 또 사고 원인의 주체도 함께 보고하도록 해, 원인별 선제적인 대응책을 마련해야 한다”고 강조했다. / 끝
[표1] 환자안전사고 위해 정도별 환자안전사고 보고 현황 (단위: 건, %)
구분 | 보고년도 | 계 | ||||||
2019 | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | 2024.6 | |||
근접오류* | - | - | 2,927 | 5,283 | 2,129 | 889 | 11,228 | (13.2) |
위해없음 | 6,034 | 6,987 | 4,324 | 3,709 | 11,224 | 6,645 | 38,923 | (45.9) |
경증 | 5,059 | 5,826 | 3,897 | 3,982 | 4,672 | 2,176 | 25,612 | (30.2) |
중등증 | 726 | 935 | 1,761 | 1,604 | 1,980 | 922 | 7,928 | ( 9.3) |
중증 | 18 | 35 | 59 | 47 | 121 | 43 | 323 | ( 0.4) |
사망 | 98 | 122 | 142 | 141 | 147 | 63 | 713 | ( 0.8) |
불명확** | 18 | 14 | 36 | 54 | 0 | 0 | 122 | ( 0.1) |
계 | 11,953 | 13,919 | 13,146 | 14,820 | 20,273 | 10,738 | 84,849 | (100) |
* 법 개정 이후 신설된 항목으로 ’21.1.30. 이후부터 데이터 수집
** 미작성된 보고건
[자료] 박희승 의원실이 의료기관평가인증원으로부터 받은 자료
[표2] 환자안전사고 사고 종류별 보고 현황 (단위: 건, %)
구분 | 보고년도 | 계 | ||||||
2019 | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | 2024.6 | |||
낙상 | 5,293 | 6,903 | 6,199 | 5,745 | 6,863 | 3,445 | 34,448 | (40.6) |
약물 | 3,798 | 4,325 | 4,198 | 6,412 | 10,089 | 5,567 | 34,389 | (40.5) |
검사 | 715 | 475 | 501 | 493 | 662 | 388 | 3,234 | ( 3.8) |
상해* | - | - | 467 | 495 | 477 | 235 | 1,674 | ( 2.0) |
처치·시술 | 121 | 160 | 197 | 209 | 266 | 120 | 1,073 | ( 1.3) |
수술 | 133 | 149 | 176 | 156 | 197 | 85 | 896 | ( 1.1) |
진료재료 | 217 | 154 | 121 | 116 | 157 | 131 | 896 | ( 1.1) |
식사·영양 | 99 | 95 | 166 | 104 | 160 | 94 | 718 | ( 0.8) |
자살·자해 | 92 | 123 | 103 | 110 | 153 | 47 | 628 | ( 0.7) |
행정* | - | - | 109 | 124 | 208 | 152 | 593 | ( 0.7) |
의료장비 | 125 | 99 | 74 | 98 | 101 | 79 | 576 | ( 0.7) |
감염 | 174 | 97 | 85 | 85 | 89 | 45 | 575 | ( 0.7) |
화상 | 109 | 90 | 88 | 86 | 99 | 52 | 524 | ( 0.6) |
탈원·실종 | 52 | 82 | 61 | 55 | 70 | 27 | 347 | ( 0.4) |
수혈 | 33 | 29 | 36 | 41 | 50 | 27 | 216 | ( 0.3) |
마취·진정 | 7 | 13 | 6 | 18 | 8 | 8 | 60 | ( 0.1) |
분만 | 2 | 0 | 1 | 2 | 5 | 0 | 10 | ( 0.0) |
기타** | 965 | 1,111 | 522 | 417 | 619 | 236 | 3,870 | ( 4.6) |
불명확*** | 18 | 14 | 36 | 54 | 0 | 0 | 122 | ( 0.1) |
계 | 11,953 | 13,919 | 13,146 | 14,820 | 20,273 | 10,738 | 84,849 | (100) |
* 법 개정 이후 신설된 항목으로 ’21.1.30. 이후부터 데이터 수집
** 전산장애, 의료가스·의료전기, 폭력, 욕창 등
*** 미작성된 보고건
[자료] 박희승 의원실이 의료기관평가인증원으로부터 받은 자료
[표3] 환자안전사고 발생 장소별 보고 현황 (단위: 건, %)
구분 | 보고년도 | 계 | ||||||
2019 | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | 2024.6 | |||
입원실 | 5,202 | 6,322 | 6,250 | 6,035 | 7,350 | 3,438 | 34,597 | (40.8) |
외래진료실 | 153 | 660 | 2,204 | 4,276 | 7,450 | 4,295 | 19,038 | (22.4) |
복도 | 707 | 902 | 785 | 586 | 681 | 334 | 3,995 | ( 4.7) |
검사실 | 894 | 673 | 636 | 534 | 713 | 339 | 3,789 | ( 4.5) |
화장실 | 589 | 735 | 607 | 596 | 726 | 395 | 3,648 | ( 4.3) |
약제실 | 1,581 | 1,367 | 142 | 64 | 133 | 84 | 3,371 | ( 4.0) |
중환자실 | 318 | 355 | 365 | 453 | 549 | 263 | 2,303 | ( 2.7) |
재활・물리치료실 | 351 | 417 | 349 | 270 | 347 | 165 | 1,899 | ( 2.2) |
응급실 | 264 | 260 | 311 | 329 | 367 | 145 | 1,676 | ( 2.0) |
약국* | - | - | 288 | 338 | 506 | 459 | 1,591 | ( 1.9) |
수술실 | 272 | 281 | 296 | 259 | 304 | 132 | 1,544 | ( 1.8) |
휴게공간 | 159 | 241 | 205 | 167 | 210 | 101 | 1,083 | ( 1.3) |
샤워실 | 144 | 186 | 130 | 137 | 170 | 83 | 850 | ( 1.0) |
주사실 | 109 | 114 | 85 | 84 | 122 | 39 | 553 | ( 0.7) |
처치·시술실 | 72 | 116 | 120 | 104 | 91 | 36 | 539 | ( 0.6) |
인공신장실 | 49 | 49 | 48 | 65 | 69 | 36 | 316 | ( 0.4) |
원무과 | 43 | 31 | 37 | 42 | 49 | 33 | 235 | ( 0.3) |
주차장 | 37 | 41 | 48 | 29 | 38 | 27 | 220 | ( 0.3) |
회복실 | 20 | 27 | 21 | 31 | 28 | 12 | 139 | ( 0.2) |
식당 | 11 | 9 | 16 | 10 | 22 | 15 | 83 | ( 0.1) |
배선실 | 9 | 15 | 11 | 10 | 7 | 6 | 58 | ( 0.1) |
그 밖의 장소** | 951 | 1,104 | 156 | 347 | 341 | 281 | 3,180 | ( 3.7) |
불명확*** | 18 | 14 | 36 | 54 | 0 | 20 | 142 | ( 0.2) |
계 | 11,953 | 13,919 | 13,146 | 14,820 | 20,273 | 10,738 | 84,849 | (100) |
* 법 개정 이후 신설된 항목으로 ’21.1.30. 이후부터 데이터 수집
** 외부공간, 혈액은행, 시설물 내(에스컬레이터, 엘리베이터 등) 등
*** 미작성된 보고건
[자료] 박희승 의원실이 의료기관평가인증원으로부터 받은 자료
[표4] 환자안전사고 조치 유형별 보고 현황 (단위: 건, %)
구분 (중복 응답) | 보고년도 | 계 | ||||||
2019 | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | 2024.6 | |||
보존적 치료 | 5,759 | 7,072 | 3,624 | 4,180 | 3,314 | 1,718 | 25,667 | (15.7) |
교육 | 2,150 | 2,925 | 4,240 | 5,610 | 6,760 | 3,460 | 25,145 | (15.4) |
처방변경 | 2,053 | 2,598 | 2,440 | 4,243 | 6,528 | 3,648 | 21,510 | (13.2) |
추가 검사 | 2,598 | 2,911 | 3,934 | 4,352 | 4,510 | 2,221 | 20,526 | (12.6) |
기록 | 139 | 148 | 2,023 | 3,609 | 9,848 | 3,675 | 19,442 | (11.9) |
단순처치 | 1,165 | 1,390 | 2,268 | 2,558 | 2,502 | 1,280 | 11,163 | ( 6.8) |
투약치료 | 1,421 | 1,782 | 1,861 | 2,046 | 2,099 | 992 | 10,201 | ( 6.3) |
기관 내 전과/전동 등 | 942 | 1,091 | 1,299 | 1,274 | 1,223 | 614 | 6,443 | ( 4.0) |
협진 | 512 | 619 | 969 | 1,149 | 1,130 | 570 | 4,949 | ( 3.0) |
수술/시술 | 610 | 823 | 779 | 620 | 703 | 390 | 3,925 | ( 2.4) |
재조제 | 269 | 235 | 328 | 444 | 1,105 | 896 | 3,277 | ( 2.0) |
산소투여 등 | 208 | 308 | 296 | 298 | 302 | 133 | 1,545 | ( 0.9) |
재불출 | 157 | 134 | 224 | 176 | 219 | 114 | 1,024 | ( 0.6) |
전문심장 소생술(ACLS)* | - | - | 125 | 122 | 100 | 48 | 395 | ( 0.2) |
심리치료 | 42 | 32 | 69 | 70 | 75 | 28 | 316 | ( 0.2) |
수혈 | 22 | 30 | 37 | 39 | 48 | 26 | 202 | ( 0.1) |
그 밖의 조치** | 772 | 793 | 717 | 1,220 | 1,960 | 1,700 | 7,162 | ( 4.4) |
불명확*** | 10 | 10 | 33 | 42 | - | 15 | 110 | ( 0.1) |
계 | 18,829 | 22,901 | 25,266 | 32,052 | 42,426 | 21,528 | 163,002 | (100) |
* 법 개정 이후 신설된 항목으로 ’21.1.30.이후부터 데이터 수집
** Warm 마사지, ice pack 적용 등
*** 미작성된 보고건
※ 사고 발생 후 환자에 대한 조치사항은 비필수 항목, 중복 응답 가능, 미조치 제외
[자료] 박희승 의원실이 의료기관평가인증원으로부터 받은 자료