더불어민주당

- 작년 사고 2019년 比 1.7배 증가, 최근 6년간 84,849건 달해

- ‘영구적 손상’ 323명, ‘사망’ 713명 위해 수준 심각

- 흡입용을 정맥으로 주입해 사망, 약물 급속 주입으로 중환자실

- 박희승 “사후적 분석에서 사전적 예방으로 나아가야”

❍ 병원 등 의료기관 내 환자안전사고가 급증하고 있는 것으로 나타났다.

❍ 박희승 국회의원(더불어민주당, 남원장수임실순창, 보건복지위)이 의료기관평가인증원으로부터 제출받은 자료를 분석한 결과, 2019년부터 올해 6월까지 ‘환자안전법’에 따른 환자안전사고는 총 84,849건이 보고했다. 특히 2019년 11,953건에서 지난해 20,273건으로 1.7배 증가했으며 올해도 6월 기준, 10,738건으로 지난해 수준을 넘어설 것으로 보인다[표1].

❍ 위해 정도별로 살펴보면 8,964건(10.6%)은 중등증 이상의 위해를 입었다. 환자가 △장기적 손상을 입어 입원기간이 연장되거나 추가 수술 및 처치 등의 중재가 필요한 ‘중등증’은 7,928건(9.3%), △영구적 손상을 입어 퇴원 시 장애가 나타나거나 생명을 유지하기 위한 중재 또는 수술이 필요한 ‘중증’이 323명(0.4%)으로 보고됐다. 심지어 ‘사망’한 경우도 713명(0.8%)에 달했다[표1].

❍ 사고 종류별로는 낙상 34,448건(40.6%), 약물 34,389건(40.5%)이 대다수였다. 이어 검사 3,234건(3.8%), 상해 1,674건(2.0%), 처치·시술 1,073건(1.3%), 수술과 진료재료가 각각 896건(1.1%) 순이었다[표2].

❍ 발생 장소별로는 입원실이 34,597건(40.8%)으로 가장 많았고, 외래진료실 19,038건(22.4%), 복도 3,995건(4.7%), 검사실 3,789건(4.5%) 순이었다. 그밖에 중환자실도 2,303건(2.7%), 응급실 1,676건(2.0%), 수술실도 1,544건(1.8%)의 안전사고가 발생했다[표3].

❍ 안전사고에 따른 조치 유형별로는 보존적 치료 25,667건(15.7%), 교육 25,145건(15.4%), 처방변경 21,510건(13.2%), 추가 검사 20,526건(12.6%) 등이었으며 수술·시술 3,925건(2.4%), 전문심장 소생술도 395건(0.2%) 등에 달했다[표4].

❍ 일례로 호흡 곤란으로 입원한 환자에게 흡입용으로 처방된 에피네프린을 정맥으로 주입하여 사망했고, 의약품 주입펌프 조작 오류로 약물이 급속 주입되어 중환자실로 이동하는 사고 등도 발생했다.

❍ 박희승 의원은 “아파서 찾은 병원에서 되레 병을 얻어가는 일은 없어야 한다. 안전사고의 사후적 분석에서 더 나아가, 유사사례의 재발을 방지하고 예방을 지원해야 한다. 또 사고 원인의 주체도 함께 보고하도록 해, 원인별 선제적인 대응책을 마련해야 한다”고 강조했다. / 끝

[표1] 환자안전사고 위해 정도별 환자안전사고 보고 현황 (단위: 건, %)

구분	보고년도						계
구분	2019	2020	2021	2022	2023	2024.6	계
근접오류*	-	-	2,927	5,283	2,129	889	11,228	(13.2)
위해없음	6,034	6,987	4,324	3,709	11,224	6,645	38,923	(45.9)
경증	5,059	5,826	3,897	3,982	4,672	2,176	25,612	(30.2)
중등증	726	935	1,761	1,604	1,980	922	7,928	( 9.3)
중증	18	35	59	47	121	43	323	( 0.4)
사망	98	122	142	141	147	63	713	( 0.8)
불명확**	18	14	36	54	0	0	122	( 0.1)
계	11,953	13,919	13,146	14,820	20,273	10,738	84,849	(100)

* 법 개정 이후 신설된 항목으로 ’21.1.30. 이후부터 데이터 수집

** 미작성된 보고건

[자료] 박희승 의원실이 의료기관평가인증원으로부터 받은 자료

[표2] 환자안전사고 사고 종류별 보고 현황 (단위: 건, %)

구분	보고년도						계
구분	2019	2020	2021	2022	2023	2024.6	계
낙상	5,293	6,903	6,199	5,745	6,863	3,445	34,448	(40.6)
약물	3,798	4,325	4,198	6,412	10,089	5,567	34,389	(40.5)
검사	715	475	501	493	662	388	3,234	( 3.8)
상해*	-	-	467	495	477	235	1,674	( 2.0)
처치·시술	121	160	197	209	266	120	1,073	( 1.3)
수술	133	149	176	156	197	85	896	( 1.1)
진료재료	217	154	121	116	157	131	896	( 1.1)
식사·영양	99	95	166	104	160	94	718	( 0.8)
자살·자해	92	123	103	110	153	47	628	( 0.7)
행정*	-	-	109	124	208	152	593	( 0.7)
의료장비	125	99	74	98	101	79	576	( 0.7)
감염	174	97	85	85	89	45	575	( 0.7)
화상	109	90	88	86	99	52	524	( 0.6)
탈원·실종	52	82	61	55	70	27	347	( 0.4)
수혈	33	29	36	41	50	27	216	( 0.3)
마취·진정	7	13	6	18	8	8	60	( 0.1)
분만	2	0	1	2	5	0	10	( 0.0)
기타**	965	1,111	522	417	619	236	3,870	( 4.6)
불명확***	18	14	36	54	0	0	122	( 0.1)
계	11,953	13,919	13,146	14,820	20,273	10,738	84,849	(100)

* 법 개정 이후 신설된 항목으로 ’21.1.30. 이후부터 데이터 수집

** 전산장애, 의료가스·의료전기, 폭력, 욕창 등

*** 미작성된 보고건

[자료] 박희승 의원실이 의료기관평가인증원으로부터 받은 자료

[표3] 환자안전사고 발생 장소별 보고 현황 (단위: 건, %)

구분	보고년도						계
구분	2019	2020	2021	2022	2023	2024.6	계
입원실	5,202	6,322	6,250	6,035	7,350	3,438	34,597	(40.8)
외래진료실	153	660	2,204	4,276	7,450	4,295	19,038	(22.4)
복도	707	902	785	586	681	334	3,995	( 4.7)
검사실	894	673	636	534	713	339	3,789	( 4.5)
화장실	589	735	607	596	726	395	3,648	( 4.3)
약제실	1,581	1,367	142	64	133	84	3,371	( 4.0)
중환자실	318	355	365	453	549	263	2,303	( 2.7)
재활・물리치료실	351	417	349	270	347	165	1,899	( 2.2)
응급실	264	260	311	329	367	145	1,676	( 2.0)
약국*	-	-	288	338	506	459	1,591	( 1.9)
수술실	272	281	296	259	304	132	1,544	( 1.8)
휴게공간	159	241	205	167	210	101	1,083	( 1.3)
샤워실	144	186	130	137	170	83	850	( 1.0)
주사실	109	114	85	84	122	39	553	( 0.7)
처치·시술실	72	116	120	104	91	36	539	( 0.6)
인공신장실	49	49	48	65	69	36	316	( 0.4)
원무과	43	31	37	42	49	33	235	( 0.3)
주차장	37	41	48	29	38	27	220	( 0.3)
회복실	20	27	21	31	28	12	139	( 0.2)
식당	11	9	16	10	22	15	83	( 0.1)
배선실	9	15	11	10	7	6	58	( 0.1)
그 밖의 장소**	951	1,104	156	347	341	281	3,180	( 3.7)
불명확***	18	14	36	54	0	20	142	( 0.2)
계	11,953	13,919	13,146	14,820	20,273	10,738	84,849	(100)

* 법 개정 이후 신설된 항목으로 ’21.1.30. 이후부터 데이터 수집

** 외부공간, 혈액은행, 시설물 내(에스컬레이터, 엘리베이터 등) 등

*** 미작성된 보고건

[자료] 박희승 의원실이 의료기관평가인증원으로부터 받은 자료

[표4] 환자안전사고 조치 유형별 보고 현황 (단위: 건, %)

구분 (중복 응답)	보고년도						계
구분 (중복 응답)	2019	2020	2021	2022	2023	2024.6	계
보존적 치료	5,759	7,072	3,624	4,180	3,314	1,718	25,667	(15.7)
교육	2,150	2,925	4,240	5,610	6,760	3,460	25,145	(15.4)
처방변경	2,053	2,598	2,440	4,243	6,528	3,648	21,510	(13.2)
추가 검사	2,598	2,911	3,934	4,352	4,510	2,221	20,526	(12.6)
기록	139	148	2,023	3,609	9,848	3,675	19,442	(11.9)
단순처치	1,165	1,390	2,268	2,558	2,502	1,280	11,163	( 6.8)
투약치료	1,421	1,782	1,861	2,046	2,099	992	10,201	( 6.3)
기관 내 전과/전동 등	942	1,091	1,299	1,274	1,223	614	6,443	( 4.0)
협진	512	619	969	1,149	1,130	570	4,949	( 3.0)
수술/시술	610	823	779	620	703	390	3,925	( 2.4)
재조제	269	235	328	444	1,105	896	3,277	( 2.0)
산소투여 등	208	308	296	298	302	133	1,545	( 0.9)
재불출	157	134	224	176	219	114	1,024	( 0.6)
전문심장 소생술(ACLS)*	-	-	125	122	100	48	395	( 0.2)
심리치료	42	32	69	70	75	28	316	( 0.2)
수혈	22	30	37	39	48	26	202	( 0.1)
그 밖의 조치**	772	793	717	1,220	1,960	1,700	7,162	( 4.4)
불명확***	10	10	33	42	-	15	110	( 0.1)
계	18,829	22,901	25,266	32,052	42,426	21,528	163,002	(100)

* 법 개정 이후 신설된 항목으로 ’21.1.30.이후부터 데이터 수집

** Warm 마사지, ice pack 적용 등

*** 미작성된 보고건

※ 사고 발생 후 환자에 대한 조치사항은 비필수 항목, 중복 응답 가능, 미조치 제외

[자료] 박희승 의원실이 의료기관평가인증원으로부터 받은 자료

241017_(보도자료) 환자안전사고 10건 중 1건은 ‘중등증·중증·사망’.hwp

[국회의원 박희승 보도자료] 국민연금 기금운용본부 퇴직자... 로펌, 회계법인, 금융회사 재취업

26조회

2024-10-22

[윤준병 의원 국정감사 보도자료] 윤준병 의원 “내년도 농진청 R&D 사업비_ 23년 대비 여전히 20% 부족”

68조회

2024-10-13

국감자료실

[국회의원 박희승 보도자료] 환자안전사고 10건 중 1건은 ‘중등증·중증·사망’