지난 5년간 불법행위로 인한 건강보험 재정누수 1조 5천억,

고작 1천억 환수로 환수율은 7.56%에 불과

- 불법 개설 의료기관(사무장 병원) 부당이득금 8,637억,

- 불법 개설 약국(면대 약국) 부당이득금은 4,539억

- 의료기관의 부당청구 금액은 1,183억
- 건강보험증 도용으로 인한 부정수급액은 44억

국회 보건복지위원회 소속 김남희 의원(광명을, 더불어민주당)은 지난 5년간 불범행위로 인한 국민건강보험의 재정 누수가 1조 4,403억에 달한다고 밝혔다. 이 중에서 건강보험공단이 환수한 금액은 모두 1,089억으로 환수율은 7.56%에 불과했다. 90%가 넘는 1조 3,314억은 환수되지 않았다.

사무장 병원과 면대 약국이 1조 3,177억

가장 많은 불범행위 누수는‘불법 개설 의료기관(사무장 병원)’에서 발생했다. 2019년부터 올 7월까지 237개 불법 개설 의료기관은 건강보험공단으로부터 8,637억의 부당이익을 획득했다. 불법 개설 의료기관의 부당이익은 지난 10년간 2조 1,579억(1,019개 의료기관)에 달하지만, 환수율은 7.4%에 불과한 수준이다.

다음으로 많은 불법행위로 인한 지출은‘불법 개설 약국(면대 약국)’에서 발생했다. 2019년 이후 94개 면대약국이 가져간 부당이득금은 4,593억이었고, 이 중 7.26%인 329억만 환수하는 데 그쳤다.

의료기관의 부당청구도 1,183억

불법개설이 아닌 의료기관의 부당 청구 금액도 1,183억에 달하는 것으로 나타났다. 건강보험심사평가원이 지난 5년간 3,961개의 의료기관에 대해 현지조사를 실시했는데, 이 중 84%인 3,327개 의료기관에서 부당청구를 한 것으로 나타났다.

이외에 건강보험증을 도용한 부당이익금도 44억 수준인 것으로 나타났다. 지난 5년간 건강보험증 도용으로 적발된 사람은 모두 3,524명이었다.

[의료기관 환수결정 및 징수 현황] (2024.7.31.기준, 단위: 개소, 백만원, %)

[환수결정 및 징수 현황(약국)] 2024.7.31. 기준(단위: 개소, 백만원, %)

불법 행위로 허가 취소나 폐쇄된 의료기관은 미미한 수준

김남희 의원이 보건복지부에 제출받은 「의료법 제64조에 따라 취소 또는 폐쇄명령을 받은 의료기관 현황」자료를 사유별로 분석한 결과, 2019년부터 올 7월까지 불법 개설 등을 사유로 허가가 취소되거나 폐쇄된 의료기관은 14개에 불과했으며, 부당 청구로 인한 의료기관 허가 취소 또는 폐쇄 기관은 6개에 불과했다. 이러한 수치는 같은 기간 불법 개설 의료기관이 237개, 부당청구 의료기관이 3,327개인 것에 비교하면 매우 적은 것이다.

김남희 의원은 “국민건강보험의 재정을 훔쳐 가는 행위는 곧 국민의 건강을 홈쳐 가는 행위이다.”라고 지적하고, “건강보험 재정을 갉아먹는 불법행위들에 대해 엄격한 처분이 뒤따라야 한다.”고 지적했다. 아울러 김남희 의원은 “건강보험공단과 심사평가원이 재정을 고갈시키는 불법행위의 예방과 적발에 필요한 기능을 강화하고 인력을 확보할 수 있게 노력하겠다.”고 밝혔다.

[현지조사 부당청구 발굴 및 조치 현황] (단위：개소)

[건강보험증 도용 적발 및 후속 조치 현황] (’24.7.31. 기준, 단위: 명, 건, 백만 원, %)